Nom*

Prénom*

Date de naissance* (Pour les mineurs, nous vous demanderons de remplir notre autorisation parentale ; voir ci-dessous)

Adresse*

Code Postal*

Ville*

Téléphone*

Email*

Instrument*

Nombre d'années de pratique*

Lecture de partitions* Lecture de partitions* Non Un peu Moyen Bien Très bien

Lecture de grilles* Lecture de grilles* Non Un peu Moyen Bien Très bien

Improvisation* Improvisation* Non Un peu Moyen Bien Très bien

Prenez-vous des cours?* Prenez-vous des cours?* OUI NON

Autre instrument pratiqué

Expérience musicale actuelle et passée (pratique en groupe, style de musique ?)

Avec le repas du midi?* Avec le repas du midi?* OUI NON

J'autorise l'association Musique Au Moulin à me photographier et à utiliser mon image pour sa communication sur ce stage?* J'autorise l'association Musique Au Moulin à me photographier et à utiliser mon image pour sa communication sur ce stage?* OUI NON

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